Miejscowość, data
Imię i nazwisko
Adres konsumenta
Nazwa przedsiębiorcy
Adres przedsiębiorcy
OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ
LUB POZA LOKALEM PRZEDSIĘBIORSTWA
Niniejszym oświadczam, iż wykorzystując uprawnienia wynikające z art. 27 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz. U. 2014 r. poz. 827), z zachowaniem 14-dniowego terminu, odstępuję od zawartej w dniu .................. umowy dotyczącej zakupu .................................................................................................................................., doręczonego w dniu .....................
Imię i nazwisko
................................ [odręczny podpis]